編者按：黨的十九大報告提出，深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，健全現代醫院管理制度。在深化醫改的道路上，浙江通過藥品零差率、藥品采購方式改革、醫保支付制度改革等方式不斷“騰籠換鳥”，遏制過度醫療、引導合理就醫。浙江近日決定在浙江公立醫院試行按病種收費改革，這是浙江在減輕患者負擔、控制醫療費用不合理增長上的又一舉措。

　　近日，省物價局、省衛計委、省人力社保廳印發《關于試行按病種收費有關問題的通知》，決定在浙江公立醫院試行按病種收費改革，并在浙江二級及以上公立醫院首次推出107個按病種收費的目錄。

　　按病種收費將如何降低百姓用藥負擔？為此，記者采訪了省物價局、省衛計委和部分省屬醫院相關負責人。

　　診療費用“打包”結算

　　記者從此次公布的按病種收費目錄中發現，107個病種均“明碼標價”——被診斷為孔源性視網膜脫落的疾病，總收費標準不高于9000元；白內障超聲乳化摘除術+人工晶體植入術的總價不得超過6600元（人工晶體除外）。

　　“這些價格標尺，將所涉及疾病的所有診療費用‘打包’，意味著省級公立醫院只能以病種為計價單位向患者收取費用，總費用不得超過目錄中的‘標價’。”省物價局相關負責人說。

　　開展按病種收費方式改革是國家深化醫藥衛生體制改革的部署和要求，是推進醫療服務定價機制改革的重要內容。2017年1月，國家發改委等三部門聯合印發了《關于推進按病種收費工作的通知》，通知明確了320個具體病種供各地選用，并規定二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點地區2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。

　　“本次公布的107個病種，是從國家明確的320個病種及浙江臨床實際中選取的。”省物價局相關負責人告訴記者，《關于推進按病種收費工作的通知》發布之后，省物價局、省衛計委、省人力社保廳按照診斷明確、技術成熟、并發癥少、療效確切、診療規范明晰的原則在臨床路徑規范、治療效果明確的常見病和多發病領域進行選取，最終確定了107個病種。

　　記者了解到，按病種收費標準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用，包括診斷、治療、手術、麻醉、檢查、檢驗、護理以及床位、藥品、醫用材料等各種費用。

　　在浙江，按病種收費的嘗試由來已久。早在2004年，杭州市第二醫院就推出20項單病種限價收費措施，比如孕婦順產最多不超過2000元、剖腹產最多不超過4000元，超出部分病人可拒付。

　　浙江省腫瘤醫院副院長葛明華說，按病種收費是一項比較科學的政策，可以促使醫院和醫護人員更加自覺關注醫療質量，推行標準化診療策略。自去年12月1日實行按病種收費政策以來，省腫瘤醫院多次商議，積極落實這項醫改政策。

　　“按病種收費，將把控制醫療費用的責任轉交到醫院手中，可以促進醫院更加科學合理地核定價格。每位醫生、護士都自覺參與成本管理，在給病人設計治療方案時，會采用最佳的治療方案和最有效的藥物，使病人在最短的時間里獲得性價比最好的治療，從而控制醫療費用上漲。”另一家省級三甲醫院的負責人說。

　　省物價局相關負責人告訴記者，醫療服務實行按病種收費是推進醫療服務定價機制改革、建立多種形式并存定價方式的重要內容，是控制醫療費用不合理增長、減輕患者負擔的重要手段。

　　記者了解到，此次按病種收費改革在浙江二級及以上公立醫院推進，適用對象為省內職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員。《通知》公布的目錄是省級公立醫院的收費病種及標準。各設區市按《通知》規定另行制定標準。

　　最大優化診治路線

　　病種收費的價格制定，是省物價局以醫療服務合理成本為基礎，參考既往實際發生費用，結合各病種臨床路徑、醫療機構類別等因素以及醫保基金支付能力和患者負擔水平，經專家論證和征求意見，合理確定病種收費標準，按病種收費標準原則上實行最高限價管理。

　　記者了解到，在省人民醫院肝膽胰外科，每年都會開展超過1000例的腹腔鏡膽囊切除術。根據浙江公布的病種目錄，這些病人的平均診療費用都將控制在19800元以內。

　　那么，在具體治療過程中，醫院如何確保每個病人個人承擔的費用不超過19800元？

　　1月4日一早，記者在省人民醫院見到了正在辦理出院手續的膽囊結石患者老季。“住院時間不到一周，前天手術，今天出院，一共花費15000元。”

　　“只要被診斷為膽囊結石，并且需要開展腹腔鏡膽囊切除術的病人，都根據病種目錄收費。”省人民醫院肝膽胰外科主任張成武說，但是，根據膽囊結石病人的個體情況，醫院的費用收取也是“動態”的。

　　比如，在省人民醫院肝膽胰外科，得益于臨床路徑的推行，單純膽囊結石患者的看病費用控制在15000元到16000元左右；而部分有糖尿病、心臟病等合并癥患者的總治療費用可能超出19800元。“醫院將單純膽囊結石患者相對較低的總費用與患有合并癥膽囊結石等病情復雜患者的較高的費用綜合利用，以確保接受腹腔鏡膽囊切除術的患者總體平均費用在19800元以內。”張成武說，在這個政策下，患某一病種的病人醫療總費用越低，就病人而言，他的需要自己支付的費用也越低。另一方面，醫院根據病人的情況合理規范診治，不會為了控費刻意“節約”。

　　記者在采訪中了解到，2016年，國家衛計委就已印發《關于實施有關病種臨床路徑的通知》，這項被認為與按病種收費改革“密不可分”的規定，也成為大型公立醫院降低百姓用藥負擔的重要依據之一。

　　根據國家推行病種實行臨床路徑的相關規定，腹腔鏡膽囊切除術的術前、術中、術后操作，以及入住時間和藥品使用情況，都必須實行標準化的流程。“這意味著，膽囊切除術的診治過程有了最優化的路線圖，醫生必須根據路線圖給出合理有效的診治方案。”張成武告訴記者。

　　細致的管理，讓患者受益頗多。老季告訴記者，在住院的第一天，責任護士就已經向他詳細說明入院后和術前的注意事項，手術后他只打了兩瓶點滴。

　　采訪中張成武告訴記者，臨床路徑規范就醫流程，醫生診療手段的標準化，是推行按病種收費的重要依據。“兩項規定讓診療過程、收費項目透明化，也可以有效防止老百姓最為擔心的過度診療問題。”

　　不得推諉重病患者

　　省衛計委相關負責人告訴記者，近年來浙江不斷完善藥品集中采購機制，規范藥品招標、使用環節，浙江百姓的用藥負擔整體有所降低。

　　《通知》發布后，家住杭州朝暉街道的劉阿姨就開始急了，她原本打算在一月中旬做膽囊手術，現在決定提前做手術。她告訴記者，手術價格“打包”是便宜了，但是她擔心醫療服務會倒退。“所有患者的診療方案都一樣，感覺不靠譜。”

　　記者在采訪過程中了解到，也有人認為，病種付費簡單的“一包了之”，雖然便于醫保買單和實務操作，卻脫離了醫療實際，會不同程度出現醫療機構推諉重病患者、縮短患者住院時間、分解患者住院次數等問題。

　　在浙江大學醫學院附屬第二醫院副院長丁克峰看來，對一般患者來說，服務質量下降這種擔憂有些多慮。“按病種收付費政策的出臺，是對醫院整體技術水平的考驗，可促進規范化治療的發展。按病種付費的手術也只有取得相關資格的醫生才能進行，不會出現新手醫生根據一紙‘指導’盲目診治的情況。”

　　值得一提的是，除了促進醫生規范化治療，按病種收付費對藥師也提出了更高要求。因為按病種收付費意味著藥品作為治療成本，輔助用藥首當其沖成為醫院“開刀”的對象，大處方、藥品濫用將受到遏制。藥師也自然成為合理用藥的把關人。

　　省物價局相關負責人告訴記者，相關部門將對公立醫院加強按病種收費管理，建立按病種收費管理流程，認真遵循臨床路徑規范，確保醫療質量。不得因按病種收費等原因推諉重病患者，不得無故縮短患者住院時間、分解患者住院次數，不得變相收取其他費用。

　　丁克峰認為，醫院要逐步建立起按病種收費管理流程，調整醫院醫生績效分工，建立健全醫療管理信息化體系，在不斷提高患者治愈率的基礎上，整體降低就醫費用。“但不管采取何種收費策略，都不能阻礙醫療技術的發展。”

　　對此，省腫瘤醫院副院長葛明華也持相同的觀點：“同一類手術可根據疾病復雜度來細化收費標準。此外，按病種收費標準也可根據醫學進展需要而進行動態調整。”（浙江在線記者 陳寧 李文芳 唐夢霞 通訊員 方序 宋黎勝）